Artigo publicado em parceria com o Dr. Flávio Sanches Bassani
De início, para um melhor entendimento do conteúdo, é importante deixar claro, resumidamente, que as CLÁUSULA LIMITATIVAS são aquelas que sem chegar a ser maldosa, desproporcional ou injusta, fragilizam e/ou pioram a posição negocial do aderente que é parte num contrato, tais cláusulas, direta ou indiretamente, limitam os direitos para ele resultantes do negócio, seja cerceando os direitos que lhe reconhece a lei ou o contrato, seja impedindo novas obrigações que, à vista da reciprocidade de direitos resultantes do contrato, importam em uma limitação. Via de regra tais cláusula sempre estão presentes em contratos de adesão, sabe aqueles de telefonia, academias, seguros, então, nestes!
O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, prevê a e existência de referido assunto, note:
Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
§ 1º A inserção de cláusula no formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato.
§ 2º Nos contratos de adesão admite-se cláusula resolutória, desde que a alternativa, cabendo a escolha ao consumidor, ressalvando-se o disposto no § 2º do artigo anterior.
§ 3º Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
§ 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
(Redação dada pela nº 11.785, de 2008)
§ 4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
Ocorre que, muito embora o assunto esteja presente diariamente na vida do cidadão, que não consegue deixar de lado o impulso de comprar, ou a necessidade de aderir a um plano de saúde, por exemplo, estas negociações realizadas sempre são firmadas por intermédio de um contrato no qual referidas cláusulas, quer queira ou não, estão expressas e não podem ser modificadas, no momento, por parte do contratante/adquirente.
Entretanto, apesar de o Código de Defesa do Consumidor prever tal possibilidade, a mesma Lei coloca à disposição do usuário, cliente, quem quer que seja, a possibilidade de modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações proporcionais, inteligência do inciso V, do artigo 6º, leia:
Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
V – a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;
Além, isso, a possibilidade de revisão judicial do contrato está amparada pelo atual Código Civil, no artigos 478, 479 e 480, infra:
“Art. 478: Nos contratos de execução continuada ou diferida, se a prestação de uma das partes se tornar excessivamente onerosa, com extrema vantagem para a outra, em virtude de acontecimentos extraordinários e imprevisíveis, poderá o devedor pedir a resolução do contrato. Os efeitos da sentença que a decretar retroagirão à data da citação.”
“Art. 479: A resolução poderá ser evitada, oferecendo-se o réu a modificar equitativamente as condições do contrato.”
“Art. 480: Se no contrato as obrigações couberem a apenas uma das partes, poderá ela pleitear que a sua prestação seja reduzida, ou alterado o modo de executá-la, a fim de evitar a onerosidade excessiva.”
Uma vez esclarecido, em síntese, o que viria ser uma Cláusula Limitativa, a possibilidade de sua aplicação, bem como, a chance de as mesmas serem revistas pelo Consumidor/Contratante/Adquirente, adentremos no tema supra.
Imagine a situação na qual uma pessoa contrata um plano de saúde para si e sua família, os atos administrativos de preenchimento de formulários e declarações de saúde são preenchidos de forma adequada, e o plano de saúde passa viger, com suas respectivas CARÊNCIAS (Cláusulas Limitativas).
Pouco tempo depois, ilustrasse que o titular do plano de saúde, em acompanhamento de sua filha (menor de idade), deu entrada em hospital da rede vinculada ao plano, pois sua filha se encontrava com quadro de saúde delicado e foi encaminhado pelo próprio hospital para atendimento de *emergência (emergência, segundo a normativa vigente, são aqueles casos em que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente).
Após realizados todos os exames e procedimentos correlatos ao quadro clínico da paciente, e, não havendo melhora, a filha do autor foi internada na UTI, a internação, entretanto, não foi autorizada pelo plano de saúde, sob o fundamento de que os beneficiários ainda não haviam cumprido o prazo de carência, razão pela qual, findo o atendimento prestado a paciente, houve a cobrança, por parte do plano de saúde, dos valores decorrentes da internação.
Temos que a cobrança imposta pelo plano de saúde não poderia ter ocorrido, pois a aplicação da carência (cláusula limitativa) e negativa da internação, se sobrepôs e infringiu dispositivo previsto em Lei Federal, em específico o artigo 35 C, inciso I, da lei 9.656/98, segundo o qual é obrigatória a cobertura do atendimento (com ou sem internação, conforme exigir cada caso), nos casos de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, vide:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
Seguindo nesta trilha, é importante deixar ao conhecimento de todos, que o STJ – Superior Tribunal de Justiça, editou a Súmula 103, que trata do prazo de carência nos casos de urgência e/ou emergência:
É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98.
O dispositivo em epígrafe reforça o disposto previsto na lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, alínea a, abaixo:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V – quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Portanto, é de suma importância para aqueles que atuam no seguimento de saúde, principalmente nos setores de atendimento (autorização de guias), ficarem atentos para sempre que receberem qualquer pedido de exame, procedimento, internação e atendimento, advindos de atendimento de P.S, verifiquem a complexidade do pedido e observem se consta U (Urgência) ou E (Emergência), se aparecer qualquer dessas observações, o caso deverá ser tratado de forma diferenciada pelo atendente, o qual deverá ter conhecimento básico das exceções aos prazos de carências, principalmente daqueles reduzidos, e dar o atendimento adequado, para fins de se evitar uma possível cobrança indevida, como citado em nosso exemplo, o que posteriormente poderá acarretar ao plano de saúde a possibilidade de receber demanda judicial em razão da cobrança indevida.
Por fim, reforço que o tema em questão visa tão somente trazer um esclarecimento singelo do assunto, alguns alertas, valendo deixar claro que é cediço que o leque de discussão sobre o exposto é grande e pode gerar controvérsias, fato este que nos alimenta e nos leva adiante nas discussões.
AGRADECIMENTOS
Artigo publicado em parceria com o Dr. Flávio Sanches Bassani
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Após todo o exposto sobre o tema de hoje, agradeço a possibilidade de compartilhar conhecimento, bem como fico à total disposição para sanar dúvidas.
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Grande abraço!!!